Forma para Solicitar Información sobre Facturas o Cuentas

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¿Habló con el gerente del consultorio dental sobre lo que le preocupa? Si No

Esta forma debe ser utilizada para preguntas relacionadas con su cuenta de Western Dental. Si tiene alguna otra pregunta o inquietud, puede comunicarse con el departamento de Servicios para los Miembros de Western Dental llamando al (800) 992-3366, o puede llenar la forma “Incidentes de los Miembros”.

"El Departamento de Atención Médica Coordinada de California es responsable de regular los planes de servicio de atención médica. Si usted tiene alguna queja contra su Plan de Salud, primero debe llamar a su Plan de Salud al 1-800-992-3366 y seguir el procedimiento de quejas de dicho Plan de Salud antes de ponerse en contacto con el Departamento. El hecho de que usted haga uso de ese procedimiento de quejas no le impide ejercer ninguno de sus derechos ni hacer uso de los recursos legales que estén a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, o con una queja que no ha sido resuelta satisfactoriamente por parte de su Plan de Salud, o con una queja que ya lleva más de 30 días sin resolverse, usted puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. Asímismo, usted puede ser elegible para una Evaluación Médica Independiente (IMR). Si efectivamente usted es elegible para una evaluación IMR, este proceso incluirá una revisión imparcial de las decisiones médicas que toma un Plan de Salud con relación a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre cobertura de tratamientos de naturaleza experimental o con propósitos de investigación, o disputas por el pago de servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento tiene también una línea telefónica gratuita (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas auditivos y del habla. La página electrónica del Departamento http://www.hmohelp.ca.gov cuenta con formas para presentar quejas, formas para solicitar una evaluación IMR, así como también instrucciones en línea."